Os transtornos da personalidade são condições clínicas bastante prevalentes tanto na população em geral (15%) quanto naqueles que nos procuram para acompanhamento ou tratamento psicológico (por exemplo, em metade dos pacientes ambulatoriais). Entretanto, é muito comum que os portadores destes quadros não se reconheçam como tal ou resistam a receber semelhante diagnóstico devido a diversos fatores tais como a percepção de seu funcionamento não-adaptativo como sendo aceitável / natural ou ao estigma associado a estes transtornos. Como consequência, dificilmente estas pessoas irão procurar um profissional de saúde mental pedindo ajuda quanto ao seu quadro de alteração da personalidade, sendo mais frequente esta procura ocorrer na eclosão de sintomas psiquiátricos (p.ex.: sintomas depressivos ou ansiosos) ou, então, encaminhadas por terceiros que sofrem com as consequências do modo de funcionamento destes indivíduos. Esta constatação se mostra ainda mais complexa quando se observa que, em alguns casos, os sintomas emocionais e comportamentais apresentados pelos nossos clientes podem ser decorrentes não necessariamente de uma condição psiquiátrica, mas sim de um transtorno de personalidade não identificado que prejudica a adaptação destas pessoas às demandas do ambiente. Além disto, entre aqueles que sofrem de algum transtorno psiquiátrico, a presença concomitante de um transtorno da personalidade é frequente e promove uma pior evolução do quadro sintomatológico que costuma ser mais grave e menos responsivo ao tratamento quando comparado a indivíduos em episódio agudo psiquiátrico sem alteração da personalidade. Daí a importância da capacitação do profissional de saúde mental em suspeitar, identificar ou descartar a presença de um quadro de personalidade disfuncional em seus clientes - estejam estes sintomáticos ou assintomáticos - na sua prática.  

Segundo a teoria cognitiva de Aaron Beck, a personalidade é definida como uma organização relativamente estável de sistemas e modos que se expressa de maneira a influenciar a interação do indivíduo consigo mesmo, com os demais e com o ambiente. Esta organização tem na sua base os esquemas onde se encontram instaladas, por sua vez, diversas crenças centrais que realizam a análise, a seleção e a síntese das informações oriundas dos meios interno e externo. A partir deste processamento, são produzidas excitações afetivas e motivacionais que, combinadas ao componente cognitivo da personalidade, geram como resultado final (e observável) determinados comportamentos ou estratégias aos quais comumente nos referimos como características da personalidade (p.ex.: inibido, extrovertido, responsável, incoerente, etc.). Ainda de acordo com a teoria cognitiva, os transtornos da personalidade podem ser entendidos como condições onde diferentes esquemas e crenças não-adaptativos, irrealistas e negativos atuam de maneira preponderante no processamento das informações, não permitindo que outros esquemas mais funcionais contribuam neste processo. Este fenômeno ocorre de modo global (em diversas áreas da vida da pessoa), inflexível (com baixa capacidade de sofrer uma mudança) e persistente, sendo relativamente estável ao longo da vida desde muito cedo. Em resumo: nestes quadros, existe um processamento das informações enviesado de maneira irrestrita, rígida e crônica. Daí o maior risco dos que são portadores destas condições de desenvolver transtornos psiquiátricos quando comparados à população em geral.

Os transtornos de personalidade e os transtornos psiquiátricos compartilham entre si diversos tipos de esquemas e crenças. Logo, a análise em si do conteúdo ou natureza destes componentes não permite ao profissional identificar ou fazer o diagnóstico diferencial entre estas duas condições. De modo semelhante, pessoas sem alteração persistente da personalidade ao desenvolverem um episódio agudo de sintomas psiquiátricos (p.ex.: um episódio depressivo maior ou uma crise de pânico) podem apresentar estratégias que também são características e observadas em muitos transtornos da personalidade (p.ex.: comportamento de dependência na crise de ansiedade) o que dificulta o diagnóstico apropriado. Ou seja, ao investigar a possível presença de um quadro de alteração persistente da personalidade em seu cliente, o profissional não deve se restringir apenas aos dados que coleta na fase aguda do mal-estar emocional do paciente por conta do risco de, por exemplo, diagnosticá-lo indevidamente como portador de um transtorno de personalidade. Neste sentido, existem algumas orientações: 

1) ao se deparar com um cliente agudamente sintomático que não responde adequadamente a diversos tratamentos medicamentosos e intervenções psicoterápicas, deve-se suspeitar da presença concomitante de uma personalidade cronicamente disfuncional;

2) quadros graves de transtornos psiquiátricos também devem levantar a suspeita de comorbidade com transtornos da personalidade;

3) pacientes que têm histórico de múltiplos eventos negativos importantes ao longo da vida devem ser investigados para a possibilidade de terem desenvolvido um transtorno da personalidade no início da idade adulta jovem;

4) a pessoa portadora de uma personalidade cronicamente disfuncional geralmente não é capaz de reconhecer a implicação desta no seu sofrimento psíquico ou nos problemas que tem em muitas áreas da vida e, como consequência, costuma ter um padrão de pouca adesão a variadas abordagens de tratamento;

5) na suspeita da presença de um transtorno da personalidade em um cliente agudamente sintomático, deve-se investigar se os comportamentos / crenças não-adaptativos identificados naquele momento também se faziam presentes de maneira persistente na vida deste indivíduo antes do adoecimento psíquico – se sim, o diagnóstico de transtorno de personalidade pode ser realizado;

6) a persistência destes comportamentos e crenças disfuncionais após a remissão dos sintomas psiquiátricos também reforça a hipótese da presença comórbida de um transtorno da personalidade;

7) a coleta de dados na investigação de um quadro de personalidade disfuncional deve ser feita não apenas junto ao paciente – portadores desta condição costumam não reconhecer seu funcionamento como patológico, podem omitir ou mentir sobre informações de suas vidas – mas também junto àqueles que mantém com o cliente uma relação interpessoal próxima e de longa data no intuito de incrementar a validade destas informações;

8) por fim, naquelas situações onde o paciente parece disposto a colaborar com a terapia, mas não realiza as ações combinadas mesmo reconhecendo a importância das mesmas ou naquelas onde o processo terapêutico parece ter chegado a uma súbita parada sem motivo aparente, a presença de um transtorno da personalidade deve ser investigada.

É importante ter em mente que as orientações não se esgotam no exposto. De acordo com a edição mais recente do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5, 2013), existem 10 tipos específicos de transtornos da personalidade, cada um com sua particularidade em termos epidemiológicos, de manifestação clínica, de maior ou menor clareza interna, de maior ou menor capacidade de colaboração, de evolução clínica, de prognóstico, etc., demandando consequentemente um olhar e intervenções psicoterápicas peculiares. No intuito de fomentar o conhecimento acerca destas condições, o CETCC oferece aulas sobre transtornos da personalidade em seus cursos de formação e especialização em terapia cognitivo-comportamental. 

Celso Alves dos Santos Filho

Médico Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria 

Mestre pelo Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Universidade Federal de São Paulo

Especialista em Transtornos Alimentares pelo Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares da Universidade Federal de São Paulo

Referências bibliográficas: 

Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade / Aaron T. Beck, Arthur Freeman e Denise D. Davis ... [et al.]; 2. Ed. – Porto Alegre: Artmed,2005.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Artlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.