O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) comumente manifesta-se na infância e na adolescência, em alguns casos antes mesmo dos dois anos de vida como cita (Cordioli, 2007). Pode trazer prejuízos significativos para a vida da criança que está em pleno desenvolvimento e para os adolescentes que encontram-se num momento de criticidade desenvolvimental. Atividades cotidianas como, vestir-se, brincar, fazer tarefas, tomar banho, ir à escola, podem sofrer acentuados impactos pela doença. Coisas simples e até mesmo prazerosas de fazer, passam a ser geradoras de sofrimento para as crianças e para os adolescentes. O rendimento escolar, as relações sociais e, sobretudo, o funcionamento familiar sofrem prejuízos significativos devido às implicações do TOC.  Apesar da alta prevalência em criança e adolescentes, não é raro serem percebidos tardiamente, ou seja, geralmente são notados quando já estão interferindo expressivamente na rotina das crianças e dos adolescentes. O TOC pediátrico frequentemente está associado a comorbidades como tiques ou transtorno de Tourette, depressão, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtorno desafiador de oposição (TDO) e transtorno de comportamento disruptivo, caracterizando uma situação complexa e de difícil manejo. De acordo com Cordioli (2007) o TOC antes da puberdade ocorre mais em meninos, possui alto índice de comorbidades como transtornos afetivos, tiques e TDAH, e está relacionado a uma maior herdabilidade genética. São mais comuns obsessões de conteúdo agressivo (medo de causar ferimentos e medo de separação), compulsões não acompanhadas de obsessões como alinhamento/simetria, repetições, bem como o envolvimento dos membros da família nos rituais. Na fase de avaliação diagnóstica é muito importante diferenciar o TOC dos comportamentos característicos da fase do desenvolvimento. É comum na infância por exemplo comportamentos repetitivos, rituais e eventuais medos e fobias. É esperado que na adolescência haja acentuado interesse por artistas, bandas, estilos musicais, coleção de objetos. Porém permanecem por um determinado tempo e não interferem ou prejudicam as atividades diárias, divergentemente dos rituais e obsessões que geram medos, angústias e evitações. As manifestações do TOC na adolescência são muito semelhantes às dos adultos. São comuns obsessões seguidas de rituais compulsivos, comportamentos evitativos, lentidão para a realização de certas tarefas, repetições e hipervigilância. Os sintomas mais habituais são os medos de contaminação que desencadeiam compulsões por limpeza e lavagens, e dúvidas que levam a verificação ou a perguntas repetidas, ou até mesmo a necessidade de confirmações, levando frequentemente a comportamentos evitativos. Preocupações com simetria, alinhamento, exatidão, ou puramente a necessidade de refazer várias vezes, para que fiquem perfeitas ou completas, também são comuns, bem como podem estar presentes pensamentos de conteúdo indesejado e repugnante. A acumulação compulsiva é outra dimensão vista no TOC em crianças e adolescentes. Os comportamentos repetitivos semelhantes a tiques, são mais comuns no TOC infantil do que nos adultos. Porém como nos adultos, as compulsões mentais são comuns nas crianças. Por serem realizadas silenciosamente, com frequência não são percebidas pelos pais ou por outras pessoas que convivem com a criança e /ou com o adolescente. As avaliações são feitas por meio de entrevistas, primeiramente com os pais para colher informações e também são aplicados questionários e escalas como a Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CYBOCS), o Inventário de Depressão Infantil (CDI) e a Escala de Estresse Infantil (ESI). Para crianças menores, na fase de avaliação, o terapeuta pode usar desenhos, brinquedos, livros, perguntas adequadas para a idade e a escala de sintomas CY-BOCS, porém o psicólogo precisa ser cuidadoso para fazer as perguntas da escala respeitando a faixa etária. Com as crianças maiores e com os adolescentes a lista de sintomas, a Escala de Sintomas Obsessivo-compulsivos Yale Brown (Y-BOCS) e o Inventário de Obsessões e Compulsões Revisado (OCI-R), são ótimos instrumentos neste momento de rastreio. Desde o primeiro contato com a família e com a criança/adolescente, deve ser reforçado o sigilo e que assuntos que constranjam o paciente não sejam tratados na presença dos pais. É importante que se tenha sessões com o paciente, com a família e sessões com todos.  Cordioli (2007), traz em seu livro TOC - Manual de Terapia Cognitivo Comportamental Para o Transtorno Obsessivo Compulsivo, um roteiro com alguns pontos a serem verificados nas sessões de avaliação, que são: verificar os sintomas atuais; quais são; o início e o curso; os episódios anteriores e a presença de eventos desencadeantes;  gravidade dos sintomas, interferência nas atividades diárias, no rendimento escolar e o tempo consumido pelos rituais; diagnóstico e diagnóstico diferencial do TOC; levantar se há outros problemas médicos ou psiquiátricos atuais ou no passado; tratamentos já realizados e a resposta obtida; checar a acomodação familiar e o grau de insight e déficits cognitivos. Pelo fato da família ter papel fundamental na vida da criança e do adolescente, é inevitável que o funcionamento familiar seja afetado, ocorrendo a acomodação familiar (AF). AF diz respeito à participação dos membros da família nos rituais compulsivos e as mudanças que realizam em decorrência dos sintomas do TOC.  Para compreender como a família faz a AF, pode-se usar a Escala de Acomodação Familiar – versão entrevistador (FAS-IR).  O tratamento com a Terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem se mostrado eficaz e pode ser realizado no formato individual, em família ou em grupo. A medicação é associada quando necessária. As estratégias mais utilizadas no tratamento do TOC com a TCC são as técnicas de exposição e prevenção de resposta (ou de rituais) (EPR) e às vezes são acrescentadas estratégias cognitivas (Registro de Pensamentos Disfuncionais, Debate Socrático, Busca de Evidências) para aumentar a adesão ao tratamento, mais comumente usadas quando são adolescentes. A literatura traz que a duração do tratamento é em torno de 10 a 15 sessões, sendo as sessões iniciais destinadas a avaliação e psicoeducação do paciente e dos pais sobre o transtorno. Após esta primeira etapa, feito o contrato, é realizado o mapa ou diário do TOC e a lista dos sintomas, com o objetivo de escolher os primeiros exercícios de EPR, que devem iniciar pelo sintoma que gera menos medo, ou seja, do mais leve para o mais forte. Após conseguir realizar a tarefa, deve-se sempre oferecer reforço positivo. As sessões finais são para trabalhar o momento da alta e a prevenção de recaídas. Como estratégia, pode-se listar os sinais de recaída e o que pode ser feito diante da identificação destes. Cartões de enfretamento e a caixa de primeiros socorros emocionais são recursos que o terapeuta pode lançar mão nessa fase do trabalho. Na fase da intervenção é fundamental que o terapeuta ajude a criança/adolescente a identificar o TOC como desvencilhado dela. Com a criança, pode-se pedir que ela faça um desenho e dê um nome. Assim, ficará claro para ela que eles irão trabalhar para vencer o TOC, ou seja, a representação que ela fez do transtorno. O livro TOC: Aprendendo Sobre os Pensamentos Desagradáveis e os Comportamentos Repetitivos da Editora Sinopsys é ótimo para trabalhar com crianças e adolescentes, e inclusive na psicoedução com os pais. Já o livro do Cordioli (2007) citado e que também foi referência para a produção deste texto, oferece exemplos para abordar sobre o TOC e suas manifestações, sobre a emoção Medo tão presente neste transtorno e identificar onde ela aparece no corpo, e o modelo de termômetro para classificar a intensidade do medo após ter feito a lista hierarquizada do sintoma. São apresentadas também seis formas que a criança pode “mandar” no TOC e “virar o jogo”. Vale muito a pena a leitura deste livro para atuar na clínica com crianças e adolescentes no manejo do TOC em TCC. 

Um grande abraço,

Ana Paula Moreira

CRP 06/105482

Psicóloga – Crianças e Adolescentes  

Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental 

Contato: 12-99231-3125

Dica de leitura:

Cordioli, A.V. (2007). Manual de terapia cognitiva comportamental para o transtorno obsessivo compulsivo. Porto Alegre: Artmed.