Transtorno Bipolar na Infância e na Adolescência: Tratamento na TCC

O Transtorno Bipolar é uma doença mental grave, crônica, recorrente e incapacitante. Ela é caracterizada por oscilações patológicas do humor, que envolvem episódios de Mania, Hipomania e Depressão.  Os critérios diagnósticos para crianças e adolescentes seguem os mesmo para os adultos. O transtorno bipolar(TB) se manifesta comumente na adolescência ou no início da vida adulta. No entanto, descrições clássicas e numerosos estudos de caso demonstraram a presença do transtorno na infância. A mania é um estado em que os indivíduos apresentam humor irritável, humor elevado, euforia, autoestima elevada, aumento desproporcional e elevado da energia e ou atividades. As brincadeiras podem ser inadequadas e excessivas, podendo ter também desinibição e hipersexualidade. Quando esses sintomas são leves e o indivíduo não se coloca em risco, considera-se o episódio como hipomania. Na fase da depressão, o humor é rebaixado, perda de interesse ou prazer, baixa autoestima, isolamento e sentimento de culpa. Pode haver também o estado de eutimia, ou seja, remissão sintomatológica, em que a doença não fica aparente. A literatura tem demonstrado a etiologia genética do TB, com estimativa de um peso de 80% para os fatores hereditariedade.  Quanto aos fatores psicossociais, estudos têm apontado que baixo nível socioeconômico, exposição a eventos negativos, pobre higiene do sono e irregularidade das rotinas diárias têm sido associadas ao aumento do risco de recaídas. A maioria dos casos de Transtorno Bipolar na Infância (TBAI), também preenche critérios para outros transtornos, como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), Transtorno de Conduta (TC) e Transtorno Opositivo Desafiador (TOD), bem como altas taxas de comorbidades com transtornos de ansiedade. A literatura aponta que deve-se ter muita atenção a fase de Desenvolvimento para considerar os sintomas que não são apropriados para a idade. Compreender o que é característico ou não em cada momento desenvolvimental é fundamental para o processo de diagnóstico.  No caso das crianças é esperado que apresentem mais flutuações e labilidade de humor e os adolescentes tenham maior reatividade às situações de estresse.  Quanto mais precoce mais severo, alta resistência a tratamento, elevado risco de abuso de substancia e suicidalidade, bem como prejuízos psicossociais. O baixo apoio social, o afastamento das pessoas, relações conflituosas, são comuns devido aos comportamentos impulsivos, agressivos e inadequados. O tratamento na Terapia Cognitivo-comportamental (TCC), inicia-se com a entrevista com os pais, escola, cuidadores, e professores de atividades extras. Os instrumentos para essa avaliação podem ser o formulário de coleta de informações da Padesky e Child Behavior Checklist (CBCL).  A presença de TB na família aumenta o risco da criança em 2 a 3 vezes para transtornos de humor, assim é essencial realizar um Genograma de três gerações para obter a história familiar de doenças psiquiátricas. Avaliação psiquiátrica é fundamental no tratamento de TBI e do Transtorno Bipolar na Adolescência (TBA), como também a avaliação neuropsicológica. Pois a literatura indica que assim como no TDAH, suspeita -se que no TB algumas crianças também tenham as áreas frontal e pré-frontal comprometidas, tendo maior impacto na atenção, na capacidade de planejamento e na flexibilidade cognitiva. 
Petersen, Wainer e cols. (2011), sugerem a estratégia FIND, para avaliar os critérios diagnósticos: F (frequency) – Frequência com que os sintomas ocorrem ao longo da semana; I (intensity) – Intensidade com que os sintomas causam extremos distúrbios e/ou moderada perturbação em dois ou mais domínios; N (number) – Número de vezes que o sintoma ocorre em um dia; D (duration) – Os sintomas ocorrem quatro ou mais horas em um mesmo dia, de forma contínua ou não. As intervenções ocorrem após as sessões de avaliação, em que o diagnóstico foi confirmado pelo psiquiatra e a criança ou o adolescente já estejam medicados. Umas das primícias para o tratamento para o TBI e para o TBA, é que eles estejam estabilizados, por isso a importância do uso da medicação. A intervenção começa pelas psicoeducações com o cliente e com a família, sobre a TCC, sobre o transtorno e sobre medicação. A separação da criança e do adolescente do transtorno é crucial, pois ficará explícito que a luta será contra o transtorno. Outra primícia para o tratamento é o envolvimento da família do início ao fim. Portanto, estabelecer e esclarecer os objetivos do tratamento deve ser feito na primeira sessão interventiva. Ancorada nessa primícia, todas a técnicas que apresentarei, faz necessário o envolvimento dos pais, e para tanto eles também serão psicoeducadas a respeito das mesmas. No tratamento dos episódios de mania, pode se começar pela técnica do diário do humor para o automonitoramento e planejamento do plano de tratamento para alcançar a regulação emocional. Para trabalhar o autocontrole e resolução de problemas, as técnicas do semáforo (pare e pense pelo menos em duas alternativas e siga), a Brainstorm (tempestade de ideias) e a Balança de Tomada de decisão (vantagens e desvantagens), são algumas possibilidades. Preciso ressaltar a importância de adaptar a linguagem à faixa etária. Nos episódios Depressivos, o protocolo Taking action (entrar em ação), é bem indicado. Os objetivos são: alcançar novas coisas para se sentir bem; centralizar no positivo; tentar pensar sobre soluções de problemas; inspecionar a situação; observar sua abertura para o positivo; nunca ficar paralisado pelos pensamentos negativos. Para estes fins, o terapeuta deve primeiramente trabalhar a psicoeducação, identificação e gatilhos das emoções, e assim criar estratégias de manejo das emoções; listar com o paciente coisas divertidas para fazer; e para reestruturação cognitiva, o terapeuta pode lançar mão do debate socrático, busca de evidências, registro de pensamentos disfuncionais (RPDs) e dos baralhos das distorções, como também dos Doze Truques Sujos. Como a família e a rede de apoio são primordiais no tratamento do TB, realizar a atividade da árvore de apoio social, ajuda a criança, o adolescente a identificar as pessoas com quem pode contar, inclusive os serviços que fazem parte da sua rede de apoio.  Pois por mais que familiares e amigos apoiem, as crenças de não aceitação, percepções distorcidas: “ninguém gosta de mim”; ninguém me entende”; “ninguém me dá atenção”, maiores níveis de autocrítica, estão presentes. Indico como referência bibliográfica para o manejo do TBAI e TBA, os livros: Terapias Cognitivo comportamentais para crianças e adolescentes, dos autores Petersen, Wainer e cols., 2011, e o Livro Previsão do Tempo: Entendo a Bipolaridade Infantil da Cartaxo, Vanina, 2018. 

Um grande abraço,

Ana Paula Moreira

CRP 06/105482

Psicóloga – Crianças e Adolescentes  

Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental 

Contato: 12-99231-3125